雄縣、容城、安新縣人力資源和社會保障局（醫(yī)療保障局），衛(wèi)生健康局：
為深入貫徹省委、省政府關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作部署，按照省醫(yī)療保障局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《河北省進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》要求，健全雄安新區(qū)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管體制機制，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，堅決守好新區(qū)群眾“看病錢”“救命錢”，現就做好2022年醫(yī)保基金監(jiān)管工作通知如下：
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，立足雄安新區(qū)功能定位，充分認識醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，始終將打擊欺詐騙保、維護醫(yī)保基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的重要任務。壓緊壓實各級醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責任，聚焦重點、靶向發(fā)力，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和效率，切實維護基金安全。
二、主要任務
堅決落實省醫(yī)療保障局關于醫(yī)保基金監(jiān)管各項部署，按照省醫(yī)保局《關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》《河北省進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》《2022年河北省醫(yī)療保障經辦機構內控審計交叉檢查工作方案》等文件要求，重點圍繞“建機制、強監(jiān)管、保安全”，以建立“4+6”醫(yī)保基金監(jiān)管機制為抓手，全面提高基金監(jiān)管工作水平。
“4+6”醫(yī)保基金監(jiān)管機制，即：通過4項監(jiān)管加6項配套舉措，健全常態(tài)化、規(guī)范化、制度化基金監(jiān)管體系。“4”是開展日常監(jiān)督檢查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查，聚焦重點環(huán)節(jié)、重點領域，規(guī)范醫(yī)療機構和參保人日常醫(yī)療行為，嚴厲打擊違法違規(guī)行為；“6”是同步推進6項配套舉措，包括加強智能化醫(yī)保基金監(jiān)管、加大違法違規(guī)處罰力度、強化投訴舉報和宣傳曝光、推廣社會監(jiān)督管理員制度、開展基金監(jiān)管工作“回頭看”、健全年終考核機制等。
三、開展日常監(jiān)督檢查
雄安新區(qū)公共服務局委托第三方機構，為各縣配備2名專項基金監(jiān)管人員；各縣醫(yī)保部門設專門人員，加強對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)督檢查。
主要內容：1.核實省醫(yī)保局下發(fā)疑點，針對查實問題，督促醫(yī)療機構進行整改。
2.依托國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺床位監(jiān)管子系統(tǒng)，每日對醫(yī)療機構進行線上查床；對超量開藥、重復開藥、跨院重復開藥等進行監(jiān)控檢查。
3.對2021年基金監(jiān)管檢查出的疑點問題進行“回頭看”。
4.做好各項日常監(jiān)管工作。
工作要求：即查即改。按季度形成檢查報告，并報送新區(qū)公共服務局，報告內容包括查床等日常監(jiān)督檢查情況。
責任主體：三縣醫(yī)保部門（第三方監(jiān)管機構配合）
時間安排：全年。
四、開展專項檢查
落實省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)健委印發(fā)的《河北省關于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》要求，加強疑點數據核查，開展專項檢查。
主要內容：1.基因檢測診療項目監(jiān)督檢查。聚焦基因檢測結果造假行為，通過對醫(yī)療機構內部開展基因檢測項目合規(guī)性、委托第三方開展基因檢測憑證及檢查結果留存情況進行監(jiān)督檢查，逐項核查患者是否接受基因檢測相關醫(yī)療服務。
2.血液透析診療項目監(jiān)督檢查。嚴查血液透析領域詐騙醫(yī)保基金行為，聚焦提供血液透析服務的定點醫(yī)療機構，通過核實定點醫(yī)療機構診療記錄、血液透析耗材進銷存數據、回訪患者等方法，嚴厲打擊虛記透析次數、串換透析項目、過度檢查、過度診療、將打包付費的透析項目分解收費等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為。
3.抗癌靶向藥使用情況監(jiān)督檢查。按照國家打擊欺詐騙保專項整治行動工作安排，突出整治重點，根據下發(fā)的抗癌靶向藥醫(yī)保結算疑點數據進行核實。
4.違規(guī)開具大處方監(jiān)督檢查。強化定點醫(yī)療機構藥事管理服務，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，嚴查醫(yī)療機構及其醫(yī)務工作者誘導患者院外購藥、違規(guī)開具大處方，加重患者就醫(yī)購藥負擔等行為。
工作要求：即查即改。形成各專項檢查報告報送新區(qū)公共服務局。
責任主體：三縣醫(yī)保部門（第三方監(jiān)管機構配合）
時間安排：每批次省疑點下發(fā)后一個月內完成。
五、開展飛行檢查
落實全省醫(yī)保飛行檢查工作部署，健全新區(qū)飛行檢查機制，強化醫(yī)保基金監(jiān)管震懾作用。
（一）迎接省飛行檢查
主要內容：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織采集中選產品等行為。
工作要求：明確工作任務、檢查內容和工作要求，抓好整改落實。
責任主體：三縣醫(yī)保部門（第三方監(jiān)管機構配合）
時間安排：按省醫(yī)保局時間要求實施。
（二）開展新區(qū)飛行檢查
主要內容：1.檢查內容包括但不限于省醫(yī)保局飛檢項目。
2.對省醫(yī)保局飛行檢查整改情況進行抽查，督促整改落實。
工作要求：1.新區(qū)公共服務局牽頭，抽調三縣醫(yī)保部門、第三方機構人員組建飛檢團隊，對三縣定點醫(yī)藥機構進行飛行檢查。
3.新區(qū)公共服務局隨機飛檢各轄區(qū)內不低于3家定點醫(yī)藥機構（2家醫(yī)院、1家藥店），檢查時間每家醫(yī)療機構為3-5天，每家藥店約2天。
4.形成飛行檢查報告。
責任主體：新區(qū)公共服務局、三縣醫(yī)保部門、第三方機構
時間安排：新區(qū)飛行檢查2022年至少開展1次。
六、開展交叉檢查
（一）迎接市級統(tǒng)籌區(qū)內控審計檢查
主要內容：根據河北省醫(yī)療保障局《關于印發(fā)<2022年河北省醫(yī)療保障經辦機構內控審計交叉檢查工作方案>的通知》（冀醫(yī)保函〔2022〕34號）對雄縣醫(yī)保經辦機構包括組織機構控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制等4方面內容中22項（高風險14項和極高風險8項）進行重點檢查；對2021年承接保定代管雄安新區(qū)醫(yī)保職能以來審計醫(yī)療保障基金發(fā)現的問題整改情況進一步督導落實，對內控檢查發(fā)現問題整改情況進行抽查復核，并查看類似問題在2022年是否繼續(xù)存在。
工作要求：即查即改，形成《醫(yī)保經辦機構內控情況檢查評估表》、檢查情況報告并報新區(qū)公共服務局。
責任主體：新區(qū)公共服務局、三縣醫(yī)保部門、第三方機構
時間安排：按省醫(yī)保局時間要求實施。
（二）開展三縣醫(yī)保經辦機構內控審計交叉檢查
主要內容：1.檢查內容包括但不限于省醫(yī)保局交叉檢查項目。
2.對省醫(yī)保局交叉檢查整改情況進行抽查，督促整改落實。
工作要求：1.成立檢查小組，檢查組設組長1名、副組長1名，組員抽調各縣醫(yī)保業(yè)務骨干和信息、財務、商保公司等第三方機構人員組成內審檢查組，交叉開展檢查工作。
2.檢查組可根據被檢地實際情況和檢查內容設置多個檢查小組，進行分類檢查。
3.形成經辦機構內控審計檢查報告并報送新區(qū)公共服務局。
責任主體：新區(qū)公共服務局、三縣醫(yī)保部門、第三方機構
時間安排：2022年9月底前完成。
七、配套舉措
（一）加強智能化醫(yī)保基金監(jiān)管。用好國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，緊跟國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局信息化建設步伐，推進智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應用落地，并逐步擴大應用范圍和應用場景，提升監(jiān)管效能。
（二）加大違法違規(guī)處罰力度。在加大對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查的基礎上，綜合運用通報批評、限期整改、暫停醫(yī)保、解除醫(yī)保、移交司法機關、移交紀檢監(jiān)察機關、拒付（追回）醫(yī)保基金、行政罰款等多種方式處理，加大對違規(guī)違法定點醫(yī)藥機構的懲處力度。
（三）強化投訴舉報和宣傳曝光。基層醫(yī)保部門要進一步暢通投訴舉報渠道，按照省醫(yī)保局相關要求，嚴格執(zhí)行舉報線索核查制度、建立臺賬、限時辦結。加大醫(yī)保基金違法違規(guī)案件曝光力度，結合全面宣傳引導，探索利用短視頻平臺等新媒體渠道進行典型案例曝光。
（四）推廣社會監(jiān)督管理員制度。建立健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫(yī)藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過公開形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
（五）開展基金監(jiān)管工作“回頭看”。2022年12月15日前縣級醫(yī)保部門完成對全年基金監(jiān)管“回頭看”工作，檢驗日常監(jiān)督檢查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查中發(fā)現問題的整改落實情況，形成年度總結。
（六）健全年終考核機制。新區(qū)公共服務局將根據三縣醫(yī)保基金監(jiān)管全年工作情況進行年終考核，考核結果作為下一年度醫(yī)保能力提升補助資金分配的重要依據。
八、保障措施
（一）加強隊伍建設。各縣要加強醫(yī)保基金監(jiān)管機構和隊伍建設，配齊配強專職基金監(jiān)管人員，確保各項工作落實到位。
（二）強化部門聯動。醫(yī)保部門要形成與縣公安、縣衛(wèi)健聯合檢查工作機制，按照方案要求開展日常監(jiān)督檢查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查，健全線索移交、研判會商、聯合辦案工作程序。
（三）實行嚴查重處。嚴格按照醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)要求，依法開展監(jiān)督檢查工作，對違法違規(guī)行為根據情節(jié)嚴重程度分別給予通報批評、限期整改、暫停醫(yī)保、解除醫(yī)保、移交司法機關、移交紀檢監(jiān)察機關、拒付（追回）醫(yī)保基金、行政罰款等處罰措施。
（四）加強督導問責。新區(qū)公共服務局要會同新區(qū)衛(wèi)健、公安加強對定點醫(yī)藥機構違法違約處理情況的監(jiān)督考核，適時開展督導檢查，對工作落實不到位、履職盡責不力的，將嚴肅追究相關人員責任。
（五）依法依規(guī)檢查。嚴格規(guī)范執(zhí)法行為，檢查人員要對檢查中發(fā)現的問題，查實查透，并做到有理有據，確保問題事實清楚、證據確鑿。要認真貫徹落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神，嚴格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定。不得影響被檢機構正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。參檢人員要嚴格落實疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時就醫(yī)，不得隱瞞病情。
河北雄安新區(qū)管理委員會公共服務局
2022年6月7日
